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MedCast Ophtalmologie Médicale MP3
by MedCast
Time-length-icon 13m 56s
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Publish-date-icon April 4, 2008
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EPISODE DESCRIPTION

Cet enregistrement représente mon interprétation entant qu'étudiant en 2e année de Médecine. Il est fourni entant qu'aide à l'étude et n'a pas comme objectif d'être une ressource primaire. Il ne constitue pas un avis médical. Veuillez pardonner les erreurs grammaticales.

Le sujet de cet épisode est les troubles de vision comme signes de maladie systémique.

L’œil est un organe complexe et comme tel, il y a plusieurs conditions médicales qui se manifestent par un dérangement de la vision ou par un signe au niveau de l’organe comme tel.

Il y a plus d’une façon de classifier les atteintes de l’œil.
On peut classifier selon le niveau anatomique de l’atteinte, comme par exemple, l’atteinte des structures qui conduisent la lumière, comme la cornée, le cristallin ou le corps vitré, l’atteinte des structures qui sont impliqués dans l’acquisition, la transmission ou l’interprétation du signal visuel comme la rétine, le nerf optique, les radiations optiques ou le cortex occipital, ou l’atteinte des structures accessoires comme l’orbite, l’appareil lacrymal, les paupières, la conjonctive, la sclère, l’iris, la circulation de l’humeur aqueuse, la circulation sanguine ou les muscles et leur innervation.

Une autre façon d’organiser les causes de l’atteinte de l’œil est selon l’étiologie : mécanique, traumatique, inflammatoire, infectieuse, néoplasique, dégénératif, congénital, vasculaire, hémorragique, toxique, métabolique, endocrinologique, nerveuse ou disruption de l’anatomie normale.

Cet épisode portera sur les manifestations oculaires de maladies systémiques, mais ne discutera pas la pathogenèse, la prise en charge ou le traitement de ces conditions.

• Diabète
o La rétinopathie est une source de morbidité majeure chez les diabétiques et une des premières causes de cécité. Le dépistage de routine est important étant donné que la rétinopathie peut être asymptomatique jusqu’aux stades avancés de l’atteinte oculaire.
o La rétinopathie diabétique peut être divisée en 3 stades.
• Le premier est la rétinopathie de fond. À ce stade, on peut voir des micro anévrysmes, des hémorragies ponctuelles, des hémorragies en flammèches, des exsudats lipidiques (ou hard exsudates) et des infarcissements de la rétine (ou cotton wool spots.)
• Le deuxième stade est la rétinopathie préproliférative. Elle comporte les signes de la rétinopathie de fond auxquels on a ajouté un début de néovascularisation et des veines en forme de chapelet.
• Le 3e stade est la rétinopathie proliférative. La néovascularisation atteint la rétine et le vitré, et ces nouveaux vaisseaux sont l’origine d’hémorragies vitréennes. Ces hémorragies causent une prolifération de fibroblastes, et la contraction tissulaire qui s’ensuit provoque un décollement rétinien tractionnel. La néovascularisation du segment postérieur peut aussi s’accompagner d’une néovascularisation facilement visible du segment antérieur.
• À n’importequel moment, on peut aussi retrouver de l’œdème maculaire causé par l’augmentation de la perméabilité des capillaires dans la zone maculaire.
o De plus, les patients diabétiques développent plus rapidement des cataractes, sont plus susceptibles de développer le glaucome à angle ouvert et l’hyperglycémie peut aussi causer des changements réfractaires.
o Finalement, la neuropathie diabétique ou l’atteinte microvasculaire en périphérie du nerf optique peut affecter la vision ou les organes accessoires à la vision.
• La rétine est un outil pour visualiser le lit vasculaire directement, et est donc très utile dans le suivi de l’hypertension.
• L’hypertension chronique peut aussi causer une forme de rétinopathie ressemblant à la rétinopathie diabétique. Les caractéristiques typiques de la rétinopathie secondaire à l’hypertension chronique sont l’encochement artérioveineux, les microhémoragies, des microanévrysmes et des infarcissements (coton wool spots).
• L’hypertension maligne peut présenter avec un étoile maculaire et de l’œdème papillaire, mais ce n’est pas la seule cause d’œdème papillaire. Le différentiel pour l’œdème papillaire bilatéral inclut, entre autres : l’augmentation de la pression intracranienne (qui est une urgence médicale), les troubles congénitaux comme les drusen ou les fibres nerveuses intraoculaires myélinisées, et parfois le diabète, l’hyperviscosité, l’hypotension et l’intoxication.
• AA
o Graves
• Les patients atteints de l’hyperthyroïdie ont un retard palpébral, leur donnant l’allure de fixer le regard.
• De plus, ¼ des patients atteints d’une hyperthyroïdie de Graves manifesteront une exophtalmie, causée par une inflammation des tissus retrobulbaires, y inclus les muscles et les tissus conjonctifs.
• Le retard palpébral est un facteur de risque pour les ulcères cornéens.
o SEP
• La névrite optique est fortement associée avec la sclérose en plaques. Environ 40% des patients atteints de la sclérose en plaques auront cette perte de vision. La perte est habituellement unilatérale et associé avec une douleur au mouvement des yeux. Une inflammation de la papille optique est observée à l’ophtalmoscopie chez seulement 1/3 des patients. On peut aussi retrouver chez ces patients une ophtalmoplégie internucléaire.
o Lupus
• Les symptômes universels associés au lupus n’épargnent pas les yeux. La peau des paupières peuvent être atteintes de l’érythème discoïde, ces patients peuvent avoir les yeux secs (syndrome de Sjogren), et, infréquemment, ces patients peuvent aussi avoir une uvéite, une kératite, ou une épisclérite. L’atteinte vasculaire implique souvent la rétine, formant des exsudats ou des microinfarcissements.
o Vasculites
• Plusieurs vasculites ont une atteinte oculaire.
• Un des symptômes de la vasculite de Horton, ou artérite temporale, est une perte de vision transitoire monoculaire (ou amaurose fugace). Ces patients sont à 15 à 20% de risque de cécité permanente suite à un infarcissement du nerf optique, d’une occlusion de l’artère rétinienne ou d’une de ses branches ou d’un infarcissement de la choroïde. L’atteinte ischémique des nerfs oculomoteurs ou du nerf optique à tout point dans son trajet peut causer une diplopie ou des hémianopsies.
• Une constellation de signes et symptômes ophtalmologiques accompagnent la granulomatose de Wegener, comme la conjonctivite, l’ulcération cornéenne, l’épisclérite, la sclérite, l’exophtalmie et autres.
• Tout clinicien se doit d’avoir un index de suspicion élevé de la maladie de Kawasaki quand un enfant de moins de 5 ans se présente avec la majorité des symptômes suivants : une fièvre de plus de 5 jours, une injection bilatérale des conjonctives, les lèvres gercées, l’érythème et une lymphadénopathie cervicale.
o Arthrite
• 15 à 20% des patients arthritiques auront les yeux secs suite au syndrome de Sjogren secondaire. À l’examen par lampe à fente, les patients auront une injection de la conjonctive et un épithélium cornéen dévitalisé.
• 5% des patients atteints de l’arthrite rhumatoïde auront une sclérite ou une épisclérite.
• Comme pour beaucoup d’autres atteintes auto-immunitaires, on peut aussi observer chez les patients arthritiques une kératite ulcérative périphérique de la cornée.
o MG
• La fatigabilité musculaire de la myasthénie gravis atteint aussi les muscles extraoculaires. Il y a même un sous-type de myasthénie gravis qui est limité aux muscles oculaires. Le signe le plus fréquent et le plus évident est une ptose qui s’empire progressivement au cours de la journée. Les muscles extraoculaires peuvent aussi être atteints. Cependant, la pupille est toujours épargnée dans la myasthénie.
o Behcet
• La maladie de Behcet est une condition inflammatoire chronique qui se manifeste principalement par des petits ulcères sur la muqueuse orale, mais aussi par plusieurs autres manifestations y inclus une atteinte oculaire. L’uvéite bilatérale sporadique est le signe prédominant, mais il est aussi possible d’avoir un hypopyon (qui est une accumulation de cellules inflammatoires dans le segment antérieur, formant un niveau blanc derrière la cornée), ou presque tout autre atteinte occulaire – comme les occlusions vasculaires, une vasculite rétinienne, une néovascularisation, des cataractes et une ulcération conjonctivale.
o Crohn’s
• La maladie de Crohn’s, une inflammation inappropriée de l’appareil digestif, peut aussi comporter des manifestations occulaires comme l’uvéite, l’épisclérite et la sclérite.
o Sarcoïdose
• ¼ des patients atteints de la sarcoïdose auront des manifestations oculaires. Ils sont à risque d’uvéite, de glaucome, des thromboses veineuses rétiniennes et autres.
• Génétique
o Marfan
• La manifestation oculaire cardinale de la maladie de Marfan est l’ectopie lenticulaire. Le cristallin est habituellement délogé vers le haut. Les personnes atteintes du syndrome de Marfan sont aussi plus fréquemment myopes et subissent plus fréquemment des décollements rétiniens.
• Insuffisance rénale
o Les manifestations ophtalmologiques sont très utiles dans la maladie rénale pour indiquer l’efficacité et le besoin pour le traitement. L’urémie peut s’accompagner d’érythème conjonctival, d’une calcification des structures et d’une cécité corticale transitoire. Les cataractes peuvent être le premier signe d’insuffisance rénale.
o Le syndrome d’Alport est un syndrome génétique regroupant défaillance rénale et surdité avant l’âge de 20 ans. Ces patients ont aussi diverses atteintes oculaires, comme une rétinopathie et un cristallin en forme de cône.
o L’anémie falciforme peut provoquer une prolifération vasculaire sur la rétine et des stries angioïdes qui ressemblent à des vergetures sur la rétine. Les stries angioïdes peuvent aussi être trouvées dans la maladie de Paget, le syndrome de Marfan et le syndrome Ehlers-Danlos.
• Atopie
o La conjonctivite la plus fréquente dans la population générale est la conjonctivite allergique, qui est relativement bénigne.
• Syndrome du bébé secoué
o Un examen ophtalmologique doit être effectué à chaque visite sur tous les bébés. Chez un bébé sans antécédents clairs qui pourraient expliquer les signes, des trouvailles d’hémorragies rétiniennes, sous rétiniennes ou du vitré, ou des plis dans la rétine ou un œdème papillaire, augmente fortement la suspicion d’abus. Un examen complet doit ensuite être effectué et bien documenté pour poser le diagnostique du syndrome du bébé secoué.
• Infectieuse
o VIH
• 75% des patients atteints du VIH ont des signes et symptômes oculaires.
• Le VIH comme tel peut causer une rétinopathie caractérisée par des cotton wool spots, des hémoragies rétiniennes.
• L’état immunodéprimé rend le patient susceptible aux infections opportunistes, comme les kératopathies, les rétinities ou les choroïdites qui peuvent être causées par un virus herpétique, le CMV, pneumocystis carinii, Candida albicans ou le toxoplasmose.
• Suite à un traitement efficace aux antirétroviraux, le système immunitaire peut combattre une rétinite aux CMV, et l’inflammation peut causer une atteinte de la vision.
• Le sarcome de Kaposi, un néoplasme vasculaire fortement associé à l’infection au VIH, peut s’exprimer sur la conjonctive palpébrale ou bulbaire.

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