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MedCast Lombalgie MP3
by MedCast
Time-length-icon 18m 37s
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Publish-date-icon December 6, 2007
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EPISODE DESCRIPTION

Ce script représente mon interprétation entant qu'étudiant en 2e année de Médecine. Il est fourni entant qu'aide à l'étude et n'a pas comme objectif d'être une ressource primaire. Veuillez pardonner les erreurs grammaticales.

Cet épisode porte sur
• les lombalgies,
• leur importance clinique,
• les diverses causes de la lombalgie,
• la différentiation des causes de la lombalgie,
• les traitements des lombalgies aigues et chroniques,
• ainsi que quelques considérations particulières chez les enfants.

Une lombalgie est une douleur du bas du dos, peu importe la cause.

La douleur lombaire est la 2e cause de consultation médicale pour un symptôme, et a une incidence de vie de 84%.

La douleur lombaire peut avoir une multitude d’étiologies que l’on peut classifier grossièrement en 4 groupes :
• Premièrement et prépondérantes sont les causes traumatiques et mécaniques,
• On regroupe les causes par douleur projeté d’origine pelvienne et abdominale
• On regroupe les causes néoplasiques
• Et finalement on regroupe les causes inflammatoires, auto-immunes et infectieuses.

L’évaluation clinique procède par exclusion.
Le but premier du diagnostique est d’exclure les causes plus sérieuses à l’aide d’indices cliniques comme :
• Un trauma récent, inversement proportionnel à l’âge
• Une perte de poids soudaine ou sans explication
• Une fièvre sans explication
• Un patient immunodéprimé
• Des antécédents de cancer
• Des douleurs nocturnes
• Des antécédents de toxicomanie, particulièrement des injections intraveineuses
• L’ostéoporose ou l’utilisation chronique de corticostéroïdes
• Un patient âgé de plus de 70 ans
• Des symptômes neurologiques comme une rétention urinaire ou une incontinence fécale,
• D’autres symptômes neurologiques comme la paresthésie, la faiblesse musculaire ou la paralysie, surtout s’ils sont progressifs,
• Une douleur réfractaire à la thérapie
• Ou si les symptômes durent plus de 6 semaines.

Ces indices servent à exclure des conditions qui nécessitent une attention médicale immédiate. En anglais, on les nomme les « red flags ».

Le différentiel de la douleur lombaire est vaste.

Dans les causes traumatiques ou mécaniques, on retrouve les entorses, les claquements ou étirements, les hernies discales, une sténose du canal rachidien ou des foramens intervertébraux, les fractures, les fractures de compression secondaire à l’ostéoporose, la spondylolyse et la spondylolisthésie, les troubles congénitaux ET les troubles posturaux. Si on a exclus toute cause organique identifiable pour la douleur, on pose le diagnostique non-spécifique de lombalgie mécanique proprement dite. Les troubles d’origine mécanique sont responsables de 97% des douleurs lombaires.

La douleur projetée dans la région lombaire peut provenir des organes pelviens, comme la prostate ou les viscères, ou des organes abdominaux, comme les reins, l’aorte, les viscères, le pancréas et la vésicule biliaire. Certaines pathologies types sont la pancréatite, la salpingite, la péritonite pelvienne, la néphrolithiase, la pyélonéphrite, l’anévrysme de l’aorte, la cholécystite, les abcès et les ulcères.

Les néoplasies sont responsables de moins d’un pourcent des lombalgies. On y compte le myélome multiple, les métastases osseuses, les lymphomes, les leucémies, les tumeurs de moelle épinière, l’expansion ou l’infiltration de tumeurs retropéritonéens et les tumeurs vertébrales.

Les causes infectieuses et inflammatoires expliquent un centième de pourcent des lombalgies. L’ostéomyélite, les abcès, le zona, l’arthrite rhumatoïde, les spondylarthrites, les affections abdominales inflammatoires comme Chron’s et la maladie de Paget sont des causes beaucoup moins fréquentes de lombalgie.

Évidemment, dépendant de la pathologie, la douleur lombaire n’est pas nécessairement la raison de consultation primaire ni la manifestation typique.

À l’histoire, il est important de noter le type d’emploi du patient, ainsi que sa satisfaction face à son emploi. Les variables psychologiques du patient, comme sa satisfaction avec son emploi, l’anxiété, le stress ou la dépression sont plus fortement prédictifs que des anomalies trouvées à la radiographie pour prédire la récupération suite à un incident de lombalgie. De plus, dans la majorité des cas, une cause physiologique de la douleur ne peut pas ou n’est pas établie.

Une douleur nocturne ou suggestive mais non-spécifique au cancer et aux infections. Une histoire de fièvre, d’abus de drogues d’injections, ou d’infection urinaire ou de la peau suggère une ostéomyélite.

Une atteinte du nerf sciatique se présente souvent comme une douleur brulante irradiant en postérolatéral jusqu’au pied, et est souvent associée à un fourmillement ou un engourdissement. Elle est habituellement aggravée par l’éternuement ou la toux.

La compression de la queue de cheval par un néoplasme ou une hernie discale est souvent associée à une rétention urinaire et/ou une incontinence fécale, avec une anesthésie dite en selle. Le syndrome de la queue de cheval nécessite une chirurgie d’urgence pour décompresser la moelle.

La sténose peut impliquer le canal rachidien, les racines nerveuses ou les foramens intervertébraux. Elle peut être acquise ou congénitale. Elle est souvent causée par une hypertrophie des facettes articulaires, un épaississement du ligament jaune, une hernie discale ou la spondylolysthésie. Dépendant de la sévérité et le niveau de la sténose, la lombalgie est associée avec des fourmillements et de la douleur provoquée par le mouvement des jambes. On peut distinguer de la claudication à l’aide des pouls périphériques qui sont absent si c’est une atteinte vasculaire plutôt que neurologique.

L’examen physique ciblé commence par une observation du comportement et de l’état général du patient. On cherche des signes d’inconfort ou d’hésitation. On soupçonne une douleur amplifiée par la détresse psychologique quand la douleur dans les mouvements spontanés ne concorde par avec la douleur provoquée par les mouvements de l’examen, ou si le patient réagit à un effleurement sans qu’il y ait signe d’inflammation. On peut aussi répéter des manœuvres positives avec un élément de distraction pour évaluer la composante psychologique de la douleur.

L’inspection cherche à identifier des troubles posturaux ou congénitaux comme la scoliose ou la cyphose, ainsi que des signes d’infection, de trauma, de chirurgies antérieures ou d’inflammation.

La palpation est non-spécifique, mais peut établir des foyers de douleur, comme dans le cas de fractures des apophyses vertébrales, d’ostéomyélite ou dans les douleurs musculaires. On palpe aussi le pouls pédieux pour exclure la claudication. On peut établir l’atteinte des racines nerveuses L5 et S1. Une atteinte au niveau L5 présentera une douleur et un engourdissement latéral et une faiblesse à la dorsiflexion du pied, tandis qu’une atteinte au niveau S1 est associé à une douleur et un engourdissement en postérieur du mollet et une faiblesse à la flexion plantaire. On peut demander au patient de marcher sur la pointe des pieds pour évaluer l’atteinte de la racine S1 ou sur les talons pour évaluer l’atteinte L5.

L’évaluation de l’amplitude des mouvements et de la douleur associée au mouvement n’est ni spécifique ou sensitif pour le diagnostic de la lombalgie, mais peut servir de base pour l’évaluation de la réponse au traitement.

Le Lasègue est un test qui sert à confirmer une radiculopathie. On effectue une flexion maximale de la hanche avec la jambe en extension complète chez un patient en décubitus dorsal. Le Lasègue croisé est positif si on reproduit la douleur avec la flexion de la jambe contralatérale. Un Lasègue est positif si on reproduit la douleur entre 10 et 60°. Le Lasègue est sensible mais non-spécifique à l’hernie discale, mais le Lasègue croisé a une spécificité de 90% aux hernies discales.

On recommande d’attendre jusqu'à 6 semaines avant de demander des radiographies s’il n’y a pas de symptômes neurologies progressifs, de suspicion de trauma, de néoplasie, d’infection ou de fragilité osseuse.
Cependant, les trouvailles radiologiques ne sont généralement ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostique de la lombalgie, mais peuvent exclure les néoplasies primaires ou métastatiques, l’infection ou tout changements de la géométrie osseuse. La radiologie est déconseillée pour le diagnostique de lombalgie mécanique puisqu’on retrouve des changements osseux dans une grande proportion de la population asymptomatique, et que la trouvaille de changement osseux ne dirige pas le traitement plus qu’un historique et un examen minutieux.

L’IRM et la tomodensitométrie sont indiquées quand il y a suspicion de néoplasie ou d’infection.

Il est déconseillé dans toute circonstance de faire un test qui ne dirigera pas le processus décisionnel face à l’état du patient, puisque dans le cas des lombalgies ces tests auront souvent des trouvailles fortuites qui augmenteront l’anxiété du patient et le fardeau sur le système médical sans améliorer la santé ou la gestion du patient. De plus, on augmente considérablement la dose radioactive à laquelle sont exposés les patients. Dans le cas des lombalgies, une bonne histoire et un bon examen sont suffisants pour exclure les causes de la lombalgie qui requièrent une évaluation plus approfondie ou un traitement urgent.

Le taux de sédimentation des érythrocytes, le niveau de CRP, et la numération leucocytaire ont chacun une certaine spécificité et sensibilité pour le diagnostique des néoplasmes, des infections et de l’inflammation. Un taux de sédimentation érythrocytaire inférieur à 20mm par h en l’absence de symptômes systémiques réduit fortement la suspicion de néoplasme ou d’infection.

La section sur le traitement portera sur les lombalgies qui ne sont pas d’origines néoplasiques, infectieuses, inflammatoires, projetées ou d’origine traumatique évidente.

Le traitement varie selon le cours de la douleur. On adopte une approche différente pour la douleur aigue et la douleur chronique.

L’évaluation de l’efficacité du traitement est complexifiée par la multiplicité des approches qui existent face à la douleur lombaire, l’absence de lignes directrices fondées sur des études objectives, et le très haut taux de résolution spontanée.

Pour la lombalgie aiguë et l’atteinte du nerf sciatique, l’alitement absolu n’est plus recommandé étant donné que la récupération dans le cas d’une douleur aiguë est plus rapide et complète si le patient maintient un niveau d’activité raisonnable. Il est important de rassurer le patient que la douleur qu’il ressent au mouvement ne causera pas une atteinte permanente. La modification du style de vie durant la récupération dépendra de l’emploi, des responsabilités et de la flexibilité de l’employeur du patient.

Le traitement pharmacologique prime l’usage des anti-inflammatoires non-stéroïdiens comme l’acide acétyle salicylique, l’ibuprofène et les inhibiteurs COX-2. On peut aussi employer l’acétaminophène et, à très court terme, les myorelaxants comme le methocarbamol ou, sous supervision, les opioïdes. Il faut cependant respecter les contrindications habituelles pour ces produits. Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas recommandés. Pour les douleurs qui durent plus de 4 semaines mais moins de 3 mois, on permet l’usage d’un régime de courte durée d’antidépresseurs tricycliques.

Les exercices qui visent le renforcement musculaire sont contrindiqués dans la gestion de la douleur lombaire aiguë, mais jouent un rôle de prévention suite à la récupération. L’activité modérée est recommandée aussitôt qu’elle est tolérée.

Il n’y a aucune preuve qui indique que la thérapie à la chaleur, au froid, aux ultrasons, ou l’électrothérapie, la massothérapie, l’acuponcture, la thérapie cognitive ou la manipulation de la colonne vertébrale soit supérieure au traitement médical déjà mentionné pour réduire la douleur, l’incapacité ou la durée de la récupération d’une lombalgie aigue. Cependant, si le patient y est réceptif, ces méthodes sont associées avec une satisfaction accrue de la part du patient.

L’éducation du patient au sujet des causes de la lombalgie, le pronostic favorable, l’utilité limitée des épreuves d’imagerie ou de laboratoire et sur les bonnes pratiques pour éviter la lombalgie est fortement recommandé en association avec la thérapie médicale déjà mentionnée.

L’adaptation ergonomique du milieu de travail n’est pas contrindiquée, mais le changement à un lit très ferme et les supports lombaires ne sont pas recommandés.

Le traitement pour la douleur lombaire qui dure plus de 3 mois peut être divisé en non interventionnel, interventionnel non-chirurgical et chirurgical.

Le traitement non interventionnel pharmacologique des lombalgies chroniques est pareil au traitement des lombalgies aigues. Il est important de choisir l’agent pharmacologique en fonction de la durée prévue du traitement.

L’acuponcture, la thérapie à base d’exercices musculaires, la thérapie cognitive, la massothérapie, la manipulation de la colonne vertébrale et le yoga sont recommandé pour les patients réceptifs qui ont une lombalgie chronique. Ils ne sont pas associés à des résultats négatifs et n’interfèrent pas avec la pharmacothérapie traditionnelle. Cependant, un bénéfice supérieur au traitement conventionnel n’a pas été démontré, mis à part une plus grande satisfaction du patient.

Les traitements interventionnels non chirurgicaux qui ont démontré une réduction symptomatique pour les patients qui ont une hernie discale ou une atteinte du nerf sciatique sont :
• la chimionucléolyse
• et les injections épidurales de stéroïdes.

Les autres injections n’ont pas de preuves suffisantes pour les supporter ou n’ont pas démontré d’effet positif.

Les traitements chirurgicaux sont spécifiques à certaines populations.
• La fusion des corps vertébraux est recommandée dans le cas de douleur d’origine discale.
• La résection d’une hernie discale pour éliminer la compression ou l’inflammation des racines nerveuses.

Étant donné la multiplicité des traitements disponibles, l’approche au traitement de la lombalgie chronique est souvent essai-erreur, et combine souvent les différents types de traitement.

Chez les enfants, la lombalgie est souvent causée par la douleur musculo-squelettique ou un traumatisme. Comme chez les adultes, il est important d’exclure l’infection, l’inflammation, et les néoplasies. La détresse psychologique accompagne souvent la douleur lombaire chez les enfants.

Il est important de vérifier le poids du sac à dos typique qui ne devrait pas dépasser 10 à 20% du poids de l’enfant.

La spondylolyse est possible suite à l’hyperextension excessive répétée, et est observé chez les jeunes athlètes de haut grade, mais aussi dans les patients sans facteur de risque apparent. La spondylolysthésie se produit quand il y a spondylolyse bilatérale. La spondylolysthésie prononcée est palpable – on peut trouver une apophyse épineuse proéminente, habituellement dans la région lombaire. Les radiographies en oblique sont recommandées pour le diagnostique précoce de la spondylolyse. Le traitement est à base de repos et d’immobilisation.

La scoliose est un facteur de risque de lombalgie dans la population pédiatrique. Elle peut être idiopathique, congénitale, musculaire, infectieuse ou néoplasique. Une scoliose qui se présente avant l’âge de 10 ans ou qui est associé avec des signes neurologiques ou progressifs requiert une évaluation urgente pour la présence de tumeurs ou de syringomyélie.

La cyphose de Scheuermann est une cyphose thoracolombaire d’étiologie mal définie qui peut provoquer une douleur lombaire chronique qui persiste chez l’adulte. Traiter avec des exercices de renforcement musculaire et l’évitement des aggravants.

L’hernie discale est possible mais souvent associé à un évènement traumatique ou la cyphose de Scheuermann.

La discite est une cause rare de lombalgie pédiatrique. Elle n’est pas toujours accompagnée de symptômes systémiques ou de fièvre chez les enfants. Les discites sont probablement causées par une infection à bas grade de Staphylococcus aureus. On traite les discites avec des antibiotiques.

Un patient qui se plaint de raideur matinale ou de raideur suite à une immobilité prolongée a possiblement un processus inflammatoire de la colonne vertébrale ou systémique comme la spondylite ankylosante ou l’arthrite secondaire au syndrome inflammatoire pelvien ou au syndrome de Reiter.

Une douleur nocturne soulagée par les anti-inflammatoires non-stéroïdiens suggère une tumeur bénigne nommée ostéome ostéoïde. Ces tumeurs peuvent causer une scoliose.
Plusieurs autres néoplasies comme les leucémies, et lymphomes, ainsi que les néoplasies qui prennent leur origine dans les tissus embryonnaires peuvent se présenter dans le dos.

D’autres causes incluent l’anémie falciforme, la syringomyélie, ostéomyélite et l’inflammation ou l’infection des organes pelviens ou abdominaux.

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